Konsultacja stomatologiczna – Twój Doktor On-line

Uzupełnij krótki wywiad medyczny

Wybierz datę i przedział godzinowy wizyty

pt.27 luty

sob.28 luty

1. Czy masz chorujesz na coś przewlekle? (np. choroby serca, cukrzyca, alergie) *

1.1. Jeśli tak, podaj nazwę choroby: *

2. Czy Przyjmujesz obecnie leki? *

2.1. Jeśli tak, proszę napisz nazwę leków: *

3. Czy jesteś uczulony(-a) na leki lub substancji? *

3.1. Jeśli tak, proszę podaj szczegóły: *

4. Czy miałeś(-aś) objawy alergiczne na środki znieczulające? *

4.1. Jeśli tak, proszę opisać: *

5. Jaki jest powód Twojej konsultacji? *

6. Jakie są główne objawy występujące u Ciebie? *

6.1. Rodzaj bólu (np. pulsujący, stały, ostry): *

6.2. Charakter bólu: *

6.3. Skala bólu od 1 do 10 (1 – największy, 10 – największy): *

6.4. Okoliczności, w jakich ból się nasila (np. jedzenie, picie, nacisk): *

6.5. Bodźce powodują ból (np. zimno, ciepło, słodycze): *

6.1. Jakie? *

7. Czy zauważyłeś(-aś) jakieś zmiany w jamie (np. guzki, rany)? *

8. Kiedy ostatni raz byłeś(-aś) u dentysty? *

9. Czy masz jakieś inne informacje, które według Ciebie mogą pomóc lekarzowi?

10. Dotychczasowa dokumentacja medyczna (opcjonalne) Przeciągnij pliki tutaj lub

Wpisz swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności Kliniki telemedycyny (twojdoktor.online) oraz ich postanowienia. Uzupełnione informacje są prawdziwe. Używam usługi we własnym imieniu i z własnej woli.* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, że po wypełnieniu formularza forma konsultacji medycznej (badania) z lekarzem będzie telefoniczna lub za pośrednictwem innych zdalnych środków komunikacji.* Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania świadczenia złożonego we wniosku. Decyzję o zrealizowaniu świadczenia w postaci e-recepty, e-skierowania, e-zowlnienia oraz o ilości leku i jego dawkowaniu podejmuje lekarz przeprowadzający badanie i analizujący złożony formularz.* Oświadczam, iż zostałam/-em pouczona/-y, że odrzucenie połączenia telefonicznego od dzwoniącego lekarza w ramach wybranej usługi będzie powodowało brak możliwości wystawienia e-recepty bez opcji odzyskania środków.*

Podsumowanie

99,00 zł Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.