Antybiotyk na zapalenie płuc: rozpoznanie objawów i leczenie zapalenia płuc

Jakie są najczęstsze przyczyny zapalenia płuc?

Infekcje mogą wywoływać bakterie, wirusy oraz (w rzadkich przypadkach) grzyby. W Polsce i na świecie – w środowisku pozaszpitalnym – główną przyczyną zapalenia płuc pozostaje Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Odpowiada za 17-35% wszystkich przypadków.

• Pneumokokowe zapalenie płuc diagnozuje się szczególnie często u małych dzieci, osób w podeszłym wieku (w domach opieki), pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i chorych z osłabioną odpornością.

Lista patogenów odpowiedzialnych za zachorowania na zapalenie płuc w warunkach pozaszpitalnych nie kończy się na jednym drobnoustroju. W diagnostyce i planowaniu leczenia konieczne jest różnicowanie zakażeń wywołanych bakteriami typowymi oraz atypowymi.

Inne bakterie, które powodują rozwój pozaszpitalnego zapalenia płuc to:

• Haemophilus influenzae (szczególnie w przypadkach palenia tytoniu oraz chorych z POChP),
• Mycoplasma pneumoniae (patogen odpowiedzialny za atypowe zapalenie płuc u dzieci w wieku szkolnym i u młodych dorosłych),
• Chlamydia pneumoniae (czynnik przewlekłych i nawracających zakażeń dolnych dróg oddechowych, powoduje chlamydiowe zapalenie płuc),
• Legionella pneumophila (odpowiada za przypadki związane z narażeniem na zainfekowane aerozole wodne, np. w klimatyzowanych pomieszczeniach, na basenach czy w hotelach).

W szpitalnych zapaleniach płuc dominują szczepy charakteryzujące się opornością na liczne antybiotyki, w tym:

• Escherichia coli,
• Klebsiella pneumoniae,
• Enterobacter spp.,
• Proteus spp.,
• Serratia spp.,
• Pseudomonas aeruginosa (często izolowana u pacjentów wentylowanych mechanicznie)
• Acinetobacter baumannii,
• Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) – szczególnie groźne są szczepy metycylinooporne (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus).

Jak odróżnić bakteryjne zapalenie płuc od wirusowego?

Bakteryjne zapalenie płuc przebiega gwałtownie. Pacjenci zgłaszają wysoką gorączkę, ropną plwocinę, ból w okolicy płuc, nagłe pogorszenie samopoczucia oraz duszności. Obraz RTG klatki piersiowej ujawnia wyraźne nacieki zapalne w strukturze płuc, a badanie lekarskie pozwala stwierdzić rzężenia i ściszenie szmeru pęcherzykowego.

Wirusowe infekcje rozwijają się powoli. Chory odczuwa umiarkowaną gorączkę, kaszel (zwykle suchy) oraz ogólne osłabienie. Plwocina pojawia się rzadko, a zmiany radiologiczne mają charakter śródmiąższowy lub rozlany. Dzieci i osoby starsze częściej prezentują objawy nietypowe – senność, brak apetytu, apatię.

Do różnicowania stosuje się badania laboratoryjne – morfologię, CRP, prokalcytoninę. Jednak interpretacja wyników wymaga doświadczenia, a wątpliwe przypadki rozstrzyga się przy pomocy testów mikrobiologicznych – PCR lub posiewów plwociny.

Czy zapalenie płuc zawsze wymaga antybiotyku?

Nie każda infekcja prowadzi do konieczności wprowadzenia antybiotykoterapii. Zapalenie płuc należy do najpoważniejszych chorób układu oddechowego. W jego przebiegu dochodzi do nacieku komórek zapalnych i zaburzeń wymiany gazowej. Chorzy skarżą się na objawy, które wykraczają poza typowy kaszel czy gorączkę. Wśród zgłaszanych dolegliwości pojawiają się ból w klatce piersiowej, duszność, szybkie męczenie się, a nawet pogorszenie tolerancji wysiłku bez typowych objawów klinicznych.

Wyróżnia się dwa główne rodzaje zapalenia płuc: pozaszpitalne i szpitalne.

• Pozaszpitalne zapalenie płuc diagnozuje się wtedy, gdy chory zauważa u siebie niepokojące objawy po narażeniu na czynniki ryzyka rozwoju choroby (np. w pracy lub innych miejscach publicznych). Infekcja dotyczy osób, które nie były hospitalizowane w ciągu ostatnich 48 godzin.
• Szpitalne zapalenie płuc rozpoznaje się, gdy objawy choroby pojawiły się po upływie co najmniej dwóch dni od przyjęcia do szpitala. Wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem powikłań, antybiotykooporności i cięższym przebiegiem.

Wdrożenie antybiotyku planuje się po wstępnej ocenie klinicznej i ustaleniu prawdopodobnej etiologii. Analizuje się obraz kliniczny, wyniki badań laboratoryjnych, reakcje na leczenie objawowe (jeżeli zostało podjęte) oraz ogólny kontekst epidemiologiczny.

U dzieci i osób starszych (szczególnie w ciężkim stanie lub z licznymi chorobami współistniejącymi) decyzja o włączeniu antybiotykoterapii zapada nierzadko już na podstawie wywiadu i scharakteryzowania typowych symptomów. Podobne sytuacje dotyczą pojawienia się zapalenia płuc u osób z grup ryzyka powikłań, pacjentów z niewydolnością oddechową lub wystąpienia ciężkich objawów.

Zakażenia wywołane przez RSV, wirus grypy (grypowe zapalenie płuc) czy SARS-CoV-2 (covidowe zapalenie płuc) – zwykle wymagają jedynie leczenia objawowego. Farmakoterapia z wykorzystaniem antybiotyków nie znajduje wtedy zastosowania, ponieważ nie oddziałuje na patogeny odpowiedzialne za rozwój i przebieg zapalenia płuc. Tylko nadkażenie bakteryjne uzasadnia włączenie antybiotykoterapii.

Kiedy antybiotykoterapia jest konieczna w zapaleniu płuc?

Wskazaniami do włączenia antybiotyków są:

• potwierdzona infekcja bakteryjna,
• wysoka gorączka powyżej 38°C,
• obecność ropnej plwociny,
• rzężenia słyszalne podczas osłuchiwania,
• widoczne zmiany zapalne w RTG (zacienienie części miąższu płuc),
• pogorszenie wydolności oddechowej,
• współistnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc,
• zaburzenia odporności,
• podeszły wiek.

Jakie antybiotyki stosuje się na bakteryjne zapalenie płuc?

Celem leczenia jest szybkie wyeliminowanie bakterii z dolnych dróg oddechowych. Każda grupa antybiotyków działa w nieco inny sposób – zawsze jednak hamuje istotne procesy życiowe drobnoustrojów, dzięki czemu organizm może skutecznie zwalczyć zakażenie.

W planowaniu odpowiedniego leczenia bierze się pod uwagę przewidywaną wrażliwość danego patogenu na wybraną substancję oraz profil bezpieczeństwa terapii.

Zapalenie płuc to choroba, podczas której pacjenci przyjmują: 

• antybiotyki beta-laktamowe,
• makrolidy,
• fluorochinolony,
• tetracykliny.

Ponieważ w szpitalnych zapaleniach płuc bakterie często wykazują oporność na podstawowe substancje czynne, można rozważyć zastosowanie preparatów o szerszym spektrum działania – np. cefalosporyn nowszych generacji, karbapenemów oraz leków celowanych na konkretne szczepy (np. MRSA).

Jakie antybiotyki są lekami pierwszego rzutu?

W terapii pozaszpitalnego zapalenia płuc lekarze zalecają rozpoczęcie leczenia od tzw. antybiotyków pierwszego rzutu. Oznacza to wybór leków najlepiej przebadanych, o potwierdzonej skuteczności oraz wysokim profilu bezpieczeństwa.

W przypadku niepowikłanego bakteryjnego zapalenia płuc u dorosłych i dzieci lekiem z wyboru jest zwykle amoksycylina. Wykazuje wysoką skuteczność wobec najczęstszych bakterii odpowiedzialnych za pozaszpitalne zakażenia (m.in. Streptococcus pneumoniae oraz Haemophilus influenzae).

Zapalenie płuc najczęściej leczy się także z wykorzystaniem:

• azytromycyny lub klarytromycyny,
• doksycykliny,
• cefuroksymu.

Jakie antybiotyki stosuje się w zapaleniu płuc o atypowej etiologii?

O atypowej etiologii mówi się wtedy, gdy choroba rozwija się na skutek zakażeń bakteriami, które nie należą do grupy klasycznych patogenów. Przeważnie są to Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i Legionella pneumophila.

Standardowo wybierane substancje aktywne w leczeniu szpitalnych i pozaszpitalnych zapaleń płuc mogą nie być skuteczne, ponieważ atypowe patogeny mają inną budowę komórkową niż drobnoustroje najczęściej wywołujące zakażenie płuc i oskrzeli.

Lekarz, podejrzewając zakażenie atypowe, może zalecić leki o odmiennym mechanizmie działania. Największą skuteczność w tym zakresie wykazują makrolidy (np. azytromycyna, klarytromycyna) oraz tetracykliny (np. doksycyklina). Ciężkie przypadki zapalenia płuc leczy się również fluorochinolonami (u osób dorosłych i gdy czynnikiem etiologicznym jest Legionella pneumophila).

Jak długo trwa antybiotykoterapia w zapaleniu płuc?

U większości pacjentów leczenie trwa około 7 dni. W ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc lub przy powikłaniach lekarz może wydłużyć terapię nawet do 10-14 dni.

Przepisane leki zawsze należy przyjmować regularnie i zgodnie z zaleceniem lekarza. Dotyczy to również sytuacji, w których objawy ustępują jeszcze przed planowanym zakończeniem terapii. Przerwanie leczenia na własną rękę może skutkować nawrotem choroby oraz rozwojem oporności bakterii na stosowane leki.

Jakie są przykładowe nazwy handlowe antybiotyków stosowanych na zapalenie płuc?

Skuteczność preparatu na bakteryjne zapalenie płuc zależy od substancji czynnej, która znajduje się w jego składzie. Niektóre leki zawierają dokładnie te same składniki, w dokładnie tych samych dawkach, jednak w aptekach możemy kupić je pod innymi nazwami handlowymi.

Przykładowe leki to:

• Amotaks, Duomox, Ospamox (zawierają amoksycylinę),
• Sumamed, Azimycin, Azibiot, Azytrox (zawierają azytromycynę),
• Klacid, Fromilid, Clarithromycinum (zawierają klarytromycynę),
• Doxycyclinum TZF, Unidox Solutab (zawierają doksycyklinę),
• Zinnat, Biofuroksym, Cefuroxime Kabi (zawierają cefuroksym),
• Tavanic, Levoxa, Levofloxacinum (zawierają lewofloksacynę).

FAQ – najczęściej zadawane pytania przez pacjentów

Kiedy należy natychmiast zgłosić się do lekarza z podejrzeniem zapalenia płuc?

Zawsze wtedy, gdy wystąpią niepokojące objawy: duszność, wysoka gorączka, ból w klatce piersiowej, narastające osłabienie lub zaburzenia świadomości.

Jakie są możliwe powikłania nieleczonego lub źle leczonego zapalenia płuc?

Może dojść do rozwoju niewydolności oddechowej, sepsy, ropni płuca, zapalenia opłucnej lub przewlekłych zmian w miąższu płuc. Nieprawidłowe postępowanie wiąże się z ryzykiem zapalenia płuc, które może wymagać hospitalizacji.

Czy można samodzielnie rozpoznać zapalenie płuc?

Nie. Objawy bywają niespecyficzne. Aby rozpoznać i leczyć zapalenie płuc konieczne jest przeprowadzenie badania lekarskiego i zwykle wykonania RTG klatki piersiowej.

Czy po zapaleniu płuc trzeba wykonać kontrolne badanie RTG?

Zalecenia dotyczące zapalenia płuc i postępowania po zwalczeniu zakażenia nie uwzględniają kontrolnego RTG (w przypadku typowego przebiegu i pełnego powrotu do zdrowia). Dodatkowe badania zaleca się osobom palącym, pacjentom po 50. roku życia lub w razie przedłużających się objawów.

Bibliografia

1. Grief, S. N., & Loza, J. K. (2018). Guidelines for the Evaluation and Treatment of Pneumonia. Primary care, 45(3), 485.
2. Miyashita, N. (2022). Atypical pneumonia: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Respiratory investigation, 60(1), 56-67.
3. Stamm, D. R., & Stankewicz, H. A. (2018). Atypical bacterial pneumonia. StatPearls [Internet]. Pobrane z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532239/
4. Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., … & Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American journal of respiratory and critical care medicine, 200(7), e45-e67.
5. Vaughn, V. M., Flanders, S. A., Snyder, A., Conlon, A., Rogers, M. A., Malani, A. N., … & Gandhi, T. N. (2019). Excess antibiotic treatment duration and adverse events in patients hospitalized with pneumonia: a multihospital cohort study. Annals of internal medicine, 171(3), 153-163.
6. Mathur, S., Fuchs, A., Bielicki, J., Van Den Anker, J., & Sharland, M. (2018). Antibiotic use for community-acquired pneumonia in neonates and children: WHO evidence review. Paediatrics and international child health, 38(sup1), S66-S75.
7. Aliberti, S., Cruz, C. S. D., Amati, F., Sotgiu, G., & Restrepo, M. I. (2021). Community-acquired pneumonia. The Lancet, 398(10303), 906-919.
8. Fal, A. M., Babicki, M., Brożek-Mądry, E., Dobrzyński, P., Jaźwińska-Tarnawska, E., Karniej, P., … & Wiela-Hojeńska, A. (2021). Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 7(5).
9. Zasowska-Nowak, A., & Nowak, P. (2019). Zachłystowe zapalenie płuc – profilaktyka, diagnostyka i leczenie. Medycyna Paliatywna, 11(3), 106-114.
10. Sybilski, A. J. (2021). Zakażenia układu oddechowego o etiologii atypowej. Medycyna Faktów, 14(1 (50)), 78-81.
11. Jahnz-Różyk, K. (2015). Zastosowanie azytromycyny w chorobach układu oddechowego u dorosłych–perspektywa kliniczna. Alergoprofil, 11(4), 12-17.
12. Rymkiewicz, E., Milaniuk, S., Rękas-Wójcik, A., Dzida, G., & Mosiewicz, J. (2015). Pozaszpitalne zapalenie płuc u chorych w starszym wieku z chorobami współistniejącymi. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 9, No. 2, pp. 103-105).