Zespół cieśni nadgarstka – leczenie, powrót do sprawności, L4 

Czym jest zespół cieśni nadgarstka i jak go rozpoznać?

Zespół cieśni nadgarstka jest jedną z najczęściej występujących patologii dłoni – dotyka 3–6% społeczeństwa. Daje wiele objawów, które wynikają z ucisku na nerw pośrodkowy przebiegający w kanale nadgarstka.

Możliwość cofnięcia uszkodzenia zależy od czasu trwania niedokrwienia – krótszy czas kompresji jest łatwo odwracalny, natomiast dłuższe okresy zwiększają ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia nerwowego.

Czym jest ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka?

Kanał nadgarstka, znany również jako cieśń nadgarstka, jest włóknisto-kostnym tunelem, którego przednią ścianę tworzy więzadło poprzeczne nadgarstka, znane jako troczek zginaczy.

Długotrwały ucisk na nerw pośrodkowy biegnący w kanale nadgarstka prowadzi:

• początkowo do zaburzeń jego odżywiania i wtórnego niedokrwienia;
• następnie do nieodwracalnego uszkodzenia, które manifestuje się zanikiem mięśni i trwałym upośledzeniem funkcji ręki.

Ucisk zwiększa ciśnienie w kanale nadgarstka, co ogranicza przepływ krwi i pogarsza odżywienie oraz dotlenienie nerwu pośrodkowego.

Jakie objawy sugerują zespół cieśni nadgarstka?

Klasyczne objawy zespołu cieśni nadgarstka dotyczą obszaru obejmującego kciuk, palec wskazujący, środkowy oraz połowę palca serdecznego:

• mrowienie i drętwienie – często nasilają się w nocy, wybudzają pacjenta;
• ból nadgarstka – może promieniować w kierunku przedramienia, a nawet barku;
• mniejsza siła chwytu ręki i trudności z zaciśnięciem dłoni w pięść;
• ograniczone wykonywanie ruchów manipulacyjnych;
• zanik mięśni kłębu kciuka – w zaawansowanych przypadkach;
• ulga po wykonywaniu ruchu „strzepywania” ręką.

W późniejszym okresie pojawiają się trudności w wykonywaniu precyzyjnych ruchów (takich jak zapinanie guzików, chwytanie drobnych przedmiotów, sznurowanie obuwia, itp.).

Jakie są główne przyczyny zespołu cieśni nadgarstka?

Przyczyny zespołu cieśni nadgarstka są różnorodne:

• obrzęk i stan zapalny nerwów oraz otaczających go tkanek;
• zwężenie kanału wskutek zwyrodnienia lub po urazie.

Choć w wielu przypadkach schorzenie ma charakter idiopatyczny (o nieznanej przyczynie), zidentyfikowano także czynniki, które mogą sprzyjać jego rozwojowi:

• mechaniczne (przeciążenia) – powtarzalne ruchy, jakie wykonuje nadgarstek. Narażone są osoby pracujące w zawodach wymagających długotrwałego i precyzyjnego ruchu obciążającego rękę i przedramię, np. pisanie na klawiaturze komputera, praca kasjera sklepowego, fryzjerstwo lub praca mechanika;
• ogólnoustrojowe i choroby współistniejące – cukrzyca, choroby reumatoidalne, otyłość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia hormonalne (ciąża, menopauza);
• czynniki miejscowe – złamania kości w okolicy nadgarstka, zwichnięcia, guzy oraz blizny.

Podwyższony wskaźnik BMI jest uznawany za czynnik ryzyka – każdy wzrost BMI o 1 kg/m² podnosi ryzyko o 8%.

Diagnostyka w zespole cieśni

Diagnostyka zaczyna się od dokładnego wywiadu lekarskiego oraz badania, które obejmuje ocenę zaburzeń czucia oraz tzw. próby prowokacyjne:

• objaw Tinela – opukiwanie, które w przypadku choroby wywoła ból lub mrowienie promieniujące do palców;
• test Phalena – utrzymanie nadgarstka w zgięciu przez 1 minutę, pozytywny wynik to pojawiające się drętwienie;
• test opaski uciskowej – założenie mankietu ciśnieniomierza w celu sprowokowania objawów;
• test butelki Luthy’ego – wykrywa osłabienie odwodzenia kciuka.

W ramach diagnostyki wykonywane są również, m.in.:

• elektroneurografia (ENG) i elektromiografię (EMG) – oceniają przewodnictwo nerwowe. Zmniejszenie szybkości przewodzenia potwierdza ucisk na nerw pośrodkowy;
• badanie ultrasonograficzne (USG) – umożliwia ocenę struktur i potwierdzenie stanu zapalnego;
• rezonans magnetyczny (RM) – rzadziej stosowany.

Pełna diagnoza wymaga połączenia wywiadu, badań neurofizjologicznych i testów prowokacyjnych.

Leczenie cieśni nadgarstka

Leczenie cieśni nadgarstka może mieć charakter zachowawczy lub zabiegowy. Metody operacyjne są zalecane w zaawansowanych przypadkach lub przy nieskuteczności wcześniejszych metod.

Leczenie zachowawcze w zespole cieśni

Leczenie zachowawcze jest stosowane w łagodniejszych przypadkach zespołu cieśni nadgarstka.

Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje, m.in.:

• edukację pacjenta – eliminację czynników ryzyka, np. poprawę ergonomii w miejscu pracy;
• unieruchomienie nadgarstka w ortezie (szynowanie) – na noc (a także w ciągu dnia przy nasileniu objawów). Zapewnia neutralną pozycję, zapobiega wzrostowi ciśnienia w kanale i łagodzi ból.

Terapia farmakologiczna jest wskazana, gdy objawy są uciążliwe. Stosuje się leki przeciwzapalne, również w postaci iniekcji kortykosteroidów w okolicę nerwu pośrodkowego.

Fizjoterapia jest najczęstszą formą usprawniania pacjentów, obejmuje m.in.:

• zabiegi fizykalne – laseroterapia, ultradźwięki, elektroterapia;
• kinezyterapia – ćwiczenia rozciągające, neuromobilizacja (ma na celu poprawę ruchomości i odżywienia nerwu pośrodkowego).

Leczenie operacyjne

Leczenie chirurgiczne, czyli operacja zespołu cieśni nadgarstka, polega na odbarczeniu nerwu pośrodkowego poprzez przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka (troczek zginaczy). Zabieg jest jedną z najczęściej wykonywanych planowych operacji w obrębie ortopedii i traumatologii.

Metody chirurgiczne:

• zabieg chirurgiczny metodą tradycyjną (otwartą) – wykonywany poprzez niewielkie nacięcie skóry, daje dobry wgląd w pole operacyjne i pozwala dokładnie uwolnić nerw pośrodkowy przebiegający…;
• procedura endoskopowa – mniej inwazyjna, z mniejszą blizną, co przekłada się na mniejszy ból i szybszy powrót do pracy;
• metoda „małych cięć” – stanowi kompromis między metodą tradycyjną a endoskopową.

Po operacji zakładany jest opatrunek, a czasami dodatkowo konieczne jest unieruchomienie nadgarstka.

Jakie są wskazania do zabiegu cieśni nadgarstka?

Bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia operacji są stwierdzenie zaniku mięśni kłębu kciuka i znaczące osłabienie czucia, które świadczą o trwałym uszkodzeniu, które nastąpiło wskutek ucisku nerwu pośrodkowego.

Taki zabieg ma na celu zapobieganie dalszej degeneracji nerwu.

Rekonwalescencja po operacji zespołu cieśni nadgarstka

Rekonwalescencja po operacji jest ważnym elementem terapii – leczenie nie kończy się na zabiegu – to proces, który wymaga czasu i cierpliwości. Już w pierwszych dniach obowiązują ograniczenia, które mają znaczenie dla prawidłowego gojenia.

Każde nasilenie bólu lub obrzęku wymaga ponownego kontaktu z lekarzem

Jak dbać o nadgarstek po operacji – najważniejsze zalecenia

Najczęstsze zalecenia pooperacyjne:

• unoszenie ręki – przez pierwsze dni okresu pooperacyjnego, by zmniejszyć obrzęk, należy trzymać rękę uniesioną (np. na temblaku);
• ruszanie palcami – od pierwszego dnia po zabiegu, zapobiega zrostom, poprawia krążenie i zmniejsza obrzęk;
• pielęgnacja rany – do zdjęcia szwów rana musi być sucha i czysta;
• mobilizacja blizny – po zdjęciu szwów;
• stopniowy powrót do aktywności – pacjent powinien unikać gwałtownych ruchów i obciążeń ręki.

Czego nie wolno robić po operacji cieśni nadgarstka?

Bezpośrednio po zabiegu należy unikać moczenia rany, a w pierwszych tygodniach także przeciążania operowanej ręki.

Po operacji niewskazane jest, m.in.:

• podnoszenie ciężkich przedmiotów;
• wykonywanie powtarzalnych, energicznych ruchów (np. długotrwałego pisania na klawiaturze, prac domowych wymagających siły);
• uprawianie niektórych sportów.

Rehabilitacja po zabiegu cieśni nadgarstka

Kompleksowa rehabilitacja po zabiegu cieśni nadgarstka ma poprawić funkcje ręki i działać przeciwbólowo. Można ją rozpocząć po usunięciu szwów, zwykle 10-14 dni po zabiegu i z reguły trwa co najmniej kilka tygodni. Regularne sesje (np. 2-3 razy w tygodniu) przez okres 1-3 miesięcy znacząco przyspieszają powrót do pełnej formy.

Po zabiegu cieśni nadgarstka należy wdrożyć fizjoterapię, która przyspiesza odzyskiwanie sprawności przez pacjenta i zmniejsza ryzyko powikłań.

Długość zwolnienia lekarskiego (L4) po zabiegu cieśni nadgarstka

Decyzję, ile L4 przysługuje pacjentowi, podejmuje lekarz na podstawie wykonywanej przez pacjenta pracy, stanu jego zdrowia, metody operacji oraz tempa gojenia.

Krótsze L4 po zabiegu cieśni nadgarstka często świadczy o dobrej skuteczności leczenia. Pacjenci po wykonanym zabiegu endoskopowym zwykle mogą wrócić do obowiązków szybciej niż po klasycznej procedurze.

Ile L4 przysługuje po zabiegu cieśni nadgarstka?

Długość wystawionego zwolnienia lekarskiego po operacji cieśni nadgarstka zależy od wielu czynników. Największe znaczenie ma charakter wykonywanej pracy – inne zasady obowiązują przy zajęciach biurowych, a inne w przypadku wysiłku fizycznego.

• Praca biurowa – zazwyczaj od 2 do 4 tygodni przebywania na zwolnieniu lekarskim.
• Praca fizyczna – czas przebywania na L4 jest znacznie dłuższy i może wynosić od 6 tygodni nawet do 3 miesięcy.

Przedłużenie zwolnienia lekarskiego online jest możliwe w ramach kontroli pooperacyjnej – teleporady bez wychodzenia z domu.

Jak długo regeneruje się nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka?

Choć ból zwykle ustępuje niemal natychmiast po przeprowadzeniu operacji cieśni nadgarstka, to pełna regeneracja nerwu jest procesem długotrwałym. To, jak długo trwa powrót do zdrowia i czas na L4, zależy od stopnia uszkodzenia.

Ile trwa powrót do zdrowia?

Regeneracja nerwu pośrodkowego jest procesem powolnym – w przypadku uszkodzenia aksonu przebiega w tempie 1–3 mm na dobę. Największą poprawę pacjenci odczuwają w pierwszym miesiącu po zabiegu, natomiast pełny powrót funkcji ręki może trwać od kilku do nawet kilkunastu miesięcy.

FAQ – pacjent po zabiegu zespołu kanału nadgarstka

Kiedy można wrócić do pracy po operacji cieśni nadgarstka?

Tempo powrotu do pracy jest ściśle uzależnione od czasu trwania zwolnienia lekarskiego (L4). Osoby pracujące umysłowo i pracownicy biurowi często mogą wrócić do obowiązków po kilkutygodniowym L4. Pacjenci wykonujący pracę fizyczną muszą poczekać znacznie dłużej, aż tkanki odzyskają pełną siłę i wytrzymałość. Zbyt szybki powrót, przed przeprowadzeniem rehabilitacji, może nasilać ból i prowadzić do powikłań.

Czy operację cieśni nadgarstka trzeba wykonywać ponownie?

Nawroty po leczeniu chirurgicznym zespołu kanału nerwu pośrodkowego są rzadkie, ale możliwe. Mogą być spowodowane niecałkowitym uwolnieniem nerwu lub zrostami i bliznami w okolicy nerwu pośrodkowego. Skracanie okresu rekonwalescencji po przeprowadzonej operacji, rezygnacja z rehabilitacji i niestosowanie się do zaleceń lekarskich, mogą powodować nawrót dolegliwości. Ryzyko jest nieco większe u pacjentów z chorobami współistniejącymi, tj. reumatoidalne zapalenie stawów.

Kiedy można prowadzić samochód po operacji cieśni nadgarstka?

Prowadzenie samochodu jest możliwe, gdy pacjent odzyska pełną kontrolę nad ręką, ma wystarczającą siłę chwytu do bezpiecznego operowania kierownicą i nie odczuwa bólu, który mógłby go rozpraszać. Zazwyczaj jest to możliwe po około 2-3 tygodniach od zabiegu.

Czy po operacji cieśni nadgarstka można dźwigać?

Powrót pacjenta do aktywności powinien być stopniowy – podnoszenie lekkich przedmiotów jest wprowadzane dopiero w drugim miesiącu (4–8 tygodni), dźwiganie ciężkich przedmiotów i powrót do pełnego obciążenia następuje stopniowo po kilku miesiącach.

Bibliografia:

1. Remigiusz Gołąbek, Piotr Majcher, Zespół cieśni nadgarstka, Sport i Turystyka. Środkowoeuropejskie Czasopismo Naukowe (2018), t. I, nr 1, s. 123–140, http://dx.doi.org/10.16926/sit.2018.01.09.
2. Gniadek, M., & Trybus, M. (2016). Zespół kanału nadgarstka: etiologia i leczenie. Przegląd Lekarski, 73(7).Dostęp: https://ruj.uj.edu.pl/server/api/core/bitstreams/b85b3438-d929-4a68-b2c9-c1bf48ff5c52/content.
3. Chmielewska D, Skęczek-Urbaniak A, Kubicki J, et al. Skuteczność rehabilitacji zespołu kanału nadgarstka po operacji techniką endoskopową i otwartą. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. 2013;15(5):417-427. Dostęp: https://aestheticcosmetology.com/wp-content/uploads/2021/01/ke-2020-05-acm-calosc-www.pdf.
4. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro P, Hobson-Webb LD. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016 Nov;15(12):1273-1284. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30231-9. Epub 2016 Oct 11. PMID: 27751557.
5. Justin O. Sevy, Reddog E. Sina, Matthew A. Varacallo, Carpal Tunnel Syndrome, October 29, 2023. Dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448179/.
6. Magdalena Lewańska, Zespół cieśni nadgarstka – ZUS, Dostęp: https://www.zus.pl/documents/10182/167529/Broszura_Zespol_ciesni_nadgarstka.pdf/2ff0c709-75ae-469b-95db-e50920494e4c.
7. K. Osiak, P. Elnazir, J. A. Walocha, A. Pasternak, Carpal tunnel syndrome: state-of-the-art review , Folia Morphologica 2022;81(4):851-862, Pubmed: 34783004, DOI: 10.5603/FM.a2021.0121.
8. Luca Padua, Cristina Cuccagna, Silvia Giovannini, Daniele Coraci, Luciana Pelosi, Claudia Loreti, Roberto Bernabei, Lisa D Hobson-Webb, Carpal tunnel syndrome: updated evidence and new questions, Lancet Neurol 2023; 22: 255–67, https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00432-X, Dostęp: https://www.binasss.sa.cr/bibliotecas/bhm/mar23/34.pdf.