E-recepta – Twój Doktor On-line

Uzupełnij krótki wywiad medyczny

1. Wybór leku *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

2. Czy ma Pan/Pani alergie lub uczulenia (np. na antybiotyk)? *

2.1. Jakie? *

3. Czy ma Pan/Pani choroby przewlekłe (np. nadciśnienie, problemy z tarczycą)? *

3.1. Jakie? *

4. Czy bierze Pan/Pani jakieś leki na stałe? *

4.1. Jakie? *

5. Czy wybrany przez Pana/Panią lek był wcześniej stosowany? *

6. Czy jest Pani w ciąży, karmi Pani piersią lub planuję ciąże? *

6.1. W którym tygodniu? *

7. Inne istotne informacje dla lekarza:

8. Miejsce na wysłanie dokumentacji medycznej (np. poprzedniej recepty na wnioskowany lek, zaświadczenia lekarskiego o posiadanych chorobach) Przeciągnij pliki tutaj lub

9. Leki multi test *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

10. L4 test *

od:

do:

11. Test podpytan *

11.1. leki 1 *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

11.2. Leki multi *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

11.3. L4 test *

od:

do:

Wpisz swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności Kliniki telemedycyny (twojdoktor.online) oraz ich postanowienia. Uzupełnione informacje są prawdziwe. Używam usługi we własnym imieniu i z własnej woli.* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, że po wypełnieniu formularza forma konsultacji medycznej (badania) z lekarzem będzie telefoniczna lub za pośrednictwem innych zdalnych środków komunikacji.* Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania świadczenia złożonego we wniosku. Decyzję o zrealizowaniu świadczenia w postaci e-recepty, e-skierowania, e-zowlnienia oraz o ilości leku i jego dawkowaniu podejmuje lekarz przeprowadzający badanie i analizujący złożony formularz.* Oświadczam, iż zostałam/-em pouczona/-y, że odrzucenie połączenia telefonicznego od dzwoniącego lekarza w ramach wybranej usługi będzie powodowało brak możliwości wystawienia e-recepty bez opcji odzyskania środków.*

Podsumowanie

59,00 zł Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.